上诉人XX

    被上诉人XX

    上诉人XX因XX一案，不服XX人民法院XX年XX月XX日（XX）XX字第XX号XX判决（裁定）书，现提出上诉。

             上诉请求

    XX

             上诉理由

    XX  

          证据和证据来源、证人姓名和地址

    XX

                           此致

    XX中级人民法院

    附：本诉状副本X份

                                       上诉人XX

                                       X年X月X日